Scopul acestui tratament este de a stimula creșterea maxilarului superior și de a restricționa creșterea maxilarului inferior.

Modificarile creșterii nu pot fi prevăzute cu exactitate deoarece variază de la un pacient la altul. Combinația modificărilor creșterii maxilarului superior și inferior duce la o îmbunătățire a ocluziei (mușcăturii) și a esteticii faciale, cu o bărbie mai puțin proeminentă.

  

Ortodontul vă poate oferi unele auxiliare din plastic care vă pot ajuta în primele zile pentru a fixa elasticele, dar foarte repede veți învăța să puneți elasticul cu ajutorul indicelui degetului și să îl fixați mai întâi pe cârligul ancorei osoase superioare și apoi întindu-l și fixațându-l la cel de jos.

Este foarte important să fixați elasticul numai în jurul cârligului și nu în jurul întregii extensii a ancorei osoase, acest lucru poate duce la iritarea gingiilor.

  

Ortodontul vă va oferi elasticele adecvate.  În primele 3 până la 4 luni, dimensiunea elasticelor va fi schimbată treptat pentru a crește ușor forțele. 

Elasticul trebuie purtat 24 de ore pe zi, de asemenea în timpul mesei și să doarmă cu el.  Trebuie să îndepărtați elasticele pentru spălarea dinților și să le înlocuiți cu altele noi în fiecare dimineață și seară.

În mod obișnuit, elasticele sunt utilizate timp de un an, urmate de un tratament cu aparat fix.

Curățarea ancorelor este foarte importantă pentru a evita infecțiile locale.  Utilizați o perie moale fără pastă de dinți, retrageți buza inferioară și deschideți ușor gura.  Vă periați în jurul ancorei osoase, făcând mici mișcări blânde.

Pentru periajul ancorelor superioare, trageți înapoi obrazul cu o mână și puneți peria deasupra dinților în fața ancorei osoase.  Vă periați în jurul ancorei osoase, făcând mici mișcări blânde.

După curățarea celor 4 ancore, vă spălați dinții cu o perie de dinți manuală sau electrică și pastă de dinți

Mai ales după operație, din cauza imflamării buzelor și obrajilor, poate apărea o iritare a mucoasei din fața ancorei osoase.  În acest caz, puteți acoperi ancora osoasă cu o cantitate mică de ceară ortodontică moale.  Puteți să-l îndepărtați cu ușurință înainte de periaj și să-l înlocuiți cu o nouă bucată de ceară după periere.  După câteva zile, când iritarea a dispărut, puteți opri aplicarea de ceară.

Cea mai bună vârstă este între 11 și 13 ani.  Înainte de vârsta de 11 ani, osul în care sunt fixate ancorele poate fi prea subțire sau prea moale, ceea ce poate reduce stabilitatea șuruburilor.  Rezistența osului crește odată cu vârsta.

După 13 ani, creșterea încetinește, iar efectul tratamentului va fi mai mic.  Mai ales fetele își opresc creșterea mai devreme decât băieții. 

Ancorele osoase pot fi inserate sub anestezie locală, sedare sau aneastezie generală. Ce opțiune este cea mai bună pentru tine ar trebui discutată cu medicul ortodont sau chirurg.

Din cauza anesteziei, operația nu este dureroasă. Precum după îndepărtarea măselelor de minte, vă puteți aștepta la o umflare a obrajilor timp de aproximativ 3 zile.  Cantitatea de imflamare este variabilă și poate fi redusă prin aplicarea unei comprese cu cheață după operație.

După purtarea elasticelor timp de aproximativ 1 an, de obicei este necesar un tratament cu aparat fix pentru a vă îndrepta dinții.  În timpul, dar și după acest tratament ortodontic se mențin ancorele osoase.  Se întâmplă ca, după îndepărtarea aparatului fix, să apară o creștere excesivă a maxilarului inferior.  Apoi, elasticele pot fi încă necesare pentru a stabiliza corectarea. 

În funcție de evoluția creșterii, ortodontul vă va sfătui când să eliminați ancorele.  Îndepărtarea ancorelor se face cel mai frecvent sub anestezie locală. 

  

O mască facială poate fi utilizată, de asemenea, pentru a stimula creșterea maxilarului superior.

Este un aparat extraoral care trebuie purtat 14 ore pe zi, în timp ce, cu ajutorul ancorelor osoase elasticele pot fi purtate zi și noapte.

În cazul măștii faciale, elasticele sunt fixate pe un aparat ortodontic sprijinit de dinți în maxilarul superior. Acest lucru duce la o deplasare mai mare a dinților și la modificări mai reduse ale creșterii.

În general, se obțin de două ori mai multe modificări de creștere cu ajutorul ancorajului susținut de os comparativ cu masca facială.

Cea mai bună vârstă este între 11 și 13 ani.  Înainte de vârsta de 11 ani, osul, în special în maxilar, poate fi prea subțire sau densitatea poate fi prea scăzută, ceea ce reduce retenția mecanică a șuruburilor.  Rezistența osului crește odată cu vârsta.

Cu toate acestea, odată cu vârsta crește și interdigitarea suturilor și rezistența la separare.  De aceea se recomandă începerea tratamentului ortopedic înainte de vârsta de 13 ani, mai ales la fete.  Cu toate acestea, se observă o mare variabilitate interindividuală a modificărilor de creștere.  De aceea, o stimulare limitată a creșterii poate avea loc și după vârsta de 13 ani.

Pe lângă stimularea creșterii suturilor, modelarea la nivelul ramului și al fosei glenoidiene duce la o închidere a unghiului gonial și la o ușoară repoziționare posterioară a articulației.  Acest lucru limitează proiecția în față a bărbiei osoase.  Nu este clar încă dacă aceste modificări de modelare durează mai mult decât modificările de creștere ale suturilor.  Aproximativ 40% din modificările antero-posterioare globale se produc la nivelul mandibulei.

Erupția întârziată a caninilor inferiori poate complica inserția plăcilor mandibulare.  Acest aspect este discutat în detaliu în secțiunea „Chirurgie”. 

Tracțiunea elastică este inițiată la aproximativ 2 săptămâni după plasarea miniplacilor.  Forța inițială trebuie să fie redusă și crescută treptat în primele 4 luni prin reducerea diametrului elasticelor.  Forța depinde de distanța dintre ancorele superioare și inferioare.  Cu toate acestea, o secvență tipică de elastice ușoare este următoarea:

Forța inițială este de aproximativ 100 de grame pe fiecare parte, iar forța finală după 4 luni ar trebui să fie de aproximativ 175 de grame pe fiecare parte, cu un nivel maxim de forță de 200 de grame.  Această încărcare este menținută pentru restul tratamentului.  Nivelurile mai mari de forță nu duc la o protracție mai mare a feței medii.

Pacientul trebuie să reînnoiască elasticele cel puțin în fiecare dimineață și seară.  Instrucțiunile de aplicare a elasticelor sunt prezentate în secțiunea Pacient.  Pacientul trebuie să poarte elasticele 24 de ore pe zi și nu trebuie să le scoată pentru a mânca sau în timpul somnului.

Nu există nicio dovadă că expansiunea rapidă a maxilarului (RME) sau expansiunea și constricția rapidă alternativă a maxilarului (Alt-RAMEC) cresc semnificativ nivelul de protracție a feței medii.  „Dezarticulația” suturilor nu pare să aibă un efect major asupra creșterii înainte a maxilarului.  Cu toate acestea, în timpul expansiunii, suprafața osului infraorbital este ușor deplasată înainte și spre exterior, ceea ce duce la o ușoară deplasare înainte a punctului A.

Discrepanțele transversale ușoare se corectează spontan în timpul tracțiunii de clasa III cu ancorare osoasă, datorită îmbunătățirii relației antero-posterioare dintre maxilarul superior și cel inferior, și nu necesită nicio expansiune a maxilarului.

 

RME poate fi indicată în cazurile cu o hipoplazie transversă severă a maxilarului, care duce la o mușcătură încrucișată unilaterală sau bilaterală.  Expansiunea trebuie efectuată înainte de începerea tratamentului ortopedic.

În cazurile cu o mușcătură încrucișată anterioară fără mușcătură deschisă, mișcarea înainte a arcadei superioare va fi frânată de incisivii inferiori.  Atunci este necesar un biteraiser. 

 

 

Ridicatoarele de mușcătură acrilice lipite au avantajul că nu este necesară conformitatea.  Cu toate acestea, o placă de mușcătură acrilică detașabilă are avantajul că se pot adăuga arcuri pentru a proclina unul sau mai mulți incisivi, pentru a încrucișa mușcătura mai rapid și pentru a reduce timpul de purtare al aparatului.  Scrâșnitul dinților duce întotdeauna la adâncituri ale dinților inferiori în acrilicul care acoperă dinții superiori.  Aceste adâncituri restricționează modificările de creștere antero-posterioare.  De aceea, trebuie să eliminați aceste adâncituri la fiecare vizită lunară prin șlefuirea acrilicului.  Acest lucru este mult mai ușor pe un aparat detașabil decât pe un ridicător de mușcătură lipit în gură.

Pentru a evita ajustările acrilice care necesită mult timp la prima vizită, împreună cu amprenta alginatului superior și inferior sau cu scanarea digitală, trebuie să trimiteți tehnicianului de laborator un waxbite sau o înregistrare digitală cu incisivii cap la cap, astfel încât acesta să poată realiza aparatul cu grosimea corespunzătoare.  Pentru închizătoarele adam și ball, recomandăm sârma din oțel inoxidabil dur cu arc de 0,7 mm de la Dentaurum.  Decât să folosiți 4 arcuri de propulsie separate, mai bine folosiți arcuri duble, tot din sârmă de 0,7 mm.  Acrilicul care acoperă arcurile de propulsie poate fi întărit cu o grilă metalică.

 

Tratamentul activ constă în purtarea elasticii intermaxilare timp de cel puțin 1 an.  La pacienții cu fisură se recomandă o perioadă de purtare de 18 luni.

Ulterior, un tratament cu aparat fix este de obicei necesar pentru îndreptarea arcadelor și pentru obținerea unei ocluzii stabile bune.  În timpul acestui tratament, tracțiunea elastică este de obicei întreruptă din cauza interferenței dintre elastice și aparatul fix.  În caz contrar, tracțiunea elastică poate fi continuată. 

După dezlipirea aparatului fix, există încă un potențial de creștere rămas care poate duce la o anumită recidivă a clasei III scheletice.  În acest caz, trebuie purtate elastice suplimentare timp de 24 de ore pe zi, atât timp cât persistă tendința de recidivă.  De aceea, se recomandă îndepărtarea ancorelor osoase numai aproape de sfârșitul creșterii.

Creșterea asimetrică a mandibulei duce la o deviere a bărbiei și a liniei mediane dentare inferioare.

Procesele de modelare din ram și unghiul gonial sunt afectate de tracțiunea elastică continuă susținută de os.   Tracțiunea asimetrică poate duce la modelarea asimetrică la nivelul ramului stâng și drept și în ambele fose glenoide, dar provoacă și efecte ortopedice asimetrice la nivelul maxilarului.  Observațiile clinice arată că modificările de creștere la nivelul maxilarului superior au loc mai ales în primele 6 luni.  Pentru a evita asimetriile la nivelul maxilarului superior, se recomandă începerea tracțiunii elastice pe ambele părți și abia după 6 luni trecerea la utilizarea unilaterală a elasticului pentru restul tratamentului în cazurile cu o asimetrie a mandibulei.

 

1. Ancorarea: cu o mască facială elasticele sunt fixate la o atelă acrilică lipită sau detașabilă sau la un hyrax în maxilarul superior.  Dacă se utilizează ancorarea scheletică în maxilar, se obține o cantitate dublă de protracție, nu numai cu protocolul BAMP, ci și cu o mască facială.  Cheia pentru o protracție reușită a feței medii este în primul rând utilizarea ancorării scheletice în locul unui suport dento-alveolar.

2 .Forța: în cazul ortopediei cu ancorare osoasă se utilizează jumătate din forță comparativ cu masca facială.  Nivelurile de forță mai ridicate nu determină o protracție mai mare.  În plus, cu BAMP tracțiunea elastică este continuă și nu este întreruptă în timpul zilei.

3. Vârsta: în timp ce se recomandă începerea tratamentului cu mască facială în dentiția mixtă timpurie (înainte de vârsta de 9 ani), protocolul BAMP este început în dentiția mixtă târzie (între 11 și 13 ani).

4. Aparat intraoral: deoarece nu este necesar un aparat extraoral, complianța pentru purtarea elasticelor este mai bună cu BAMP decât cu masca facială, iar elasticele pot fi purtate 24 de ore pe zi.

 
5. Expansiunea: expansiunea înainte de masca facială este încă standardul de aur.  Cu toate acestea, cu ancorarea scheletică nu este necesară nicio expansiune, cu excepția unei hipoplazii transversale severe.

6. Rotația mandibulei: presiunea exercitată de cupa bărbiei a măștii faciale duce întotdeauna la o rotație posterioară a mandibulei și la o creștere a dimensiunii verticale a feței.  În cazul BAMP, linia de forță a elasticelor se află deasupra condililor și determină o rotație anterioară a mandibulei și o ușoară închidere a unghiului planului mandibular.

Ca urmare a unei traume, un cârlig de la Bollardul inferior se poate fractura.  Puteți confecționa cu ușurință un cârlig nou introducând o bucată de sârmă din oțel inoxidabil de 0,016„ x 0,022” în tubul de 0,018„ x 0,025” al Bollard-ului.  Acesta poate fi fixat prin îndoirea capătului ieșit în jos și spre interior.  Dacă există un risc de iritare a buzei, după îndoire, capătul poate fi acoperit cu o picătură de compozit fluid.

Uneori, un elastic fixat între miniplaca Bollard superioară și inferioară poate irita gingiile sau atinge un dinte.  Acest lucru poate fi rezolvat prin adăugarea unui cârlig în tubul Bollard inferior pentru a aduce punctul de aplicare a forței la un nivel mai înalt, departe de dinte sau de gingie.

   

Țesuturile cicatrizate rezultate în urma închiderii chirurgicale a buzei, a palatului dur și a palatului moale determină o restricție a creșterii înainte a maxilarului și o hipoplazie a feței medii. Cercetări recente arată că, în ciuda prezenței țesuturilor cicatrizate, la pacienții cu fisură se poate obține un rezultat foarte similar cu BAMP în comparație cu pacienții fără fisură, inclusiv la nivelul maxilarului.  Cu toate acestea, se recomandă purtarea elasticelor timp de cel puțin 18 luni.

Dacă eliminați curbura, cu angulație opusă curburii suprafeței osoase, prin curbarea prealabilă a părții inferioare a miniplacii înainte de fixarea acesteia pe os, după introducerea celor 3 șuruburi, unghiul de 90° al barei rotunde nu va atinge osul alveolar.  Lipsa contactului cu osul alveolar va duce la perforarea mucoasei mobile deasupra limitei muco-gingivale la maxilar și sub limita muco-gingivală la mandibulă, cu risc ridicat de infecție locală și slăbire a șuruburilor.  Aceasta este principala cauză a pierderii stabilității după operație.

Pentru maxilar sunt disponibile 3 dimensiuni diferite: lungimea standard de 21 mm, o dimensiune pediatrică de 18 mm și forma Y cu o lungime totală de 19 mm. 

Deși modelul pediatric este cel mai scurt, se recomandă plasarea lungimii standard (BH-UL(R)-21) sau a formei Y ((BH-UL(R)-19-Y), inclusiv la copii. 

Avantajul formei Y este introducerea șurubului inferior la baza crestei, unde osul cortical este mai gros decât în fața crestei.  Bara rotundă este mai lungă și șurubul inferior este mai departe de rădăcinile molarului superior în comparație cu modelul pediatric.  De asemenea, șuruburile central și superior sunt mai aproape de creastă și toate cele 3 șuruburi au o angulație ușor diferită.  Acest lucru duce la o stabilitate mai bună. 

 

Se recomandă utilizarea șuruburilor de titan autoperforante de 5 până la 7 mm cu un diametru de 2 mm.

 În maxilar, cea mai bună locație pentru fixarea miniplacii Bollard drepte (BH-UL(R)-21 sau BH-UL(R)-18-PED) este chiar în fața crestei infrazygomatice și cu axa sa lungă paralelă cu aceasta. 

Miniplaca Bollard în formă de Y (BH-UL(R)-19-Y) se introduce cu șurubul inferior la baza crestei infrazygomatice, cu cele 2 șuruburi superioare de fiecare parte a crestei și cu axa lungă a barei rotunde perpendiculară pe planul ocluzal.

În mandibulă, modelul drept standard (BH-LL(R)-16) este inserat între incisivul lateral și canin, mai degrabă decât între canin și primul premolar, unde înălțimea gingiei atașate este redusă, iar un fren labial poate fi mai mult sau mai puțin prezent. 

Cel mai frecvent, miniplacile Bollard inferioare sunt inserate după erupția completă a caninilor inferiori.

Pentru a evita interferența dintre șuruburile de osteosinteză și germenul neerupt al caninului inferior într-un caz cu erupție întârziată (pacientul poate deveni prea bătrân pentru tratament ortopedic), în mod excepțional se poate introduce în mandibulă o miniplacă Bollard superioară în formă de Y din aceeași parte.  Placa se fixează numai cu șurubul inferior și cel mijlociu și nu se introduce niciun șurub prin orificiul superior (orientat spre germen).

Dispozitivele sunt plasate sub anestezie locală. Cu toate acestea, dacă se preconizează probleme de complianță, se recomandă plasarea dispozitivelor sub sedare cu NO2 sau sedare IV. Pentru a reduce riscul de infecții, inserția miniplacilor nu trebuie combinată cu extracții ale dinților aflați în apropierea inserției miniplacilor.

Prescrierea antibioticelor nu este obligatorie, dar chirurgul decide dacă antibioticele sunt necesare, pe baza experienței sale clinice și a evaluării individuale a fiecărui pacient. 

Miniplacile Bollard sunt îndepărtate la cererea ortodontistului curant, atunci când nu există tendința de recidivă a clasei III scheletice după dezlipirea aparatului fix. 

Miniplacile Bollard sunt de obicei îndepărtate sub anestezie locală.  Printr-o mică incizie verticală pe partea superioară a șuruburilor, se îndepărtează mai întâi șuruburile.  Uneori poate exista o excrescență osoasă subperiostală care poate complica acționarea șurubului și poate necesita îndepărtarea mai întâi a osului suprapus.  În mod excepțional, există atât de multă depunere osoasă pe plăci încât se recomandă tăierea și îndepărtarea doar a barei rotunde de conectare cu unitatea de fixare intraorală.

Mobilitatea poate fi cauzată de igiena orală necorespunzătoare și de infecția locală, de forțele de zdruncinare sau de calitatea slabă a osului, în special în maxilarul superior, unde osul cortical poate fi foarte subțire la pacienții în creștere.  Dacă mobilitatea persistă, ancora osoasă trebuie îndepărtată sub anestezie locală și, după o clătire completă, câmpul chirurgical trebuie închis. 

Două-trei luni mai târziu, osul va fi vindecat și de o calitate mai bună decât la prima intervenție chirurgicală, astfel încât miniplaca poate fi înlocuită, cu un risc redus de slăbire.